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根管治疗之情同意书

来源:admin 发布时间:2014-05-19 点击量:

    拟定治疗方法:口1、拔除牙齿;口2、根管治疗;口3、修复美容治疗;
根据您的病情,您需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段,一般来说,该操作和麻醉是安全的,但由于该操作具有创伤性和风险性,因此医师不能向您保证治疗效果。 
    因个体差异及某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发症,严重者甚至会导致死亡,现告知如下,包括但不限于: 
口1.麻醉意外        口2.损伤血管,出血不止          口3.损伤神经 
口4.损伤牙齿        口5.上颌窦穿孔                  口6.诱发全身并发症 
口7.肿痛加重        口8.侧壁穿孔                    口9.器械折断 
口10.穿髓           口11.牙髓炎                     口12.损伤涎腺导管 
口13.颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近 
口14.术后感染       口15.术后出血                   口16.干槽症 
口17.异物不适感     口16.牙龈炎                     口17.牙齿龋坏 
口18.牙体脆性变大,容易折断                          口19.面部疤痕或畸形 
口20.其他 
                                                                        
                                                                        
                                                                        
    我已详细阅读以上内容,对医师的告知表示完全理解,经慎重考虑,我决定——接受此操作。 我明白在该项诊疗技术操作中,在不可预见的情况下,可能需要附加其他操作或变更治疗方案,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担全部所需费用。 
 
                                   患    者:               
                                   沟通医师:               
                                   日    期:               

标 签:

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