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口腔修复知情同意书

来源:admin 发布时间:2014-05-19 点击量:

(固定义齿修复)
    本人               同意在虎门拜尔齿科口腔科接受                  治疗。在治疗前,医生就以下方面向我作了详细的解释: 
1、修复体前需要局部麻醉,麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况,我已如实回答,具体内容如实记录于我的病历档案。麻醉前医生还向我叙述了,麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症,如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。
2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等,在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。
3、在有些时候,牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤,并需要做进一步治疗,若出现以上情况我会配合医生完成治疗。
4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠,在此期间会给我的生活带来一定影响,如局部疼痛,牙龈肿胀,冷热敏感,咀嚼不便等,并要求我不能咀嚼硬物和粘食,以免暂时冠损坏或误吞。
5、修复体有很多种类,医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点,如普通金属对人体的副作用(镍铍毒性、龈边缘发青、过敏);烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等,经过考虑我最终选择                      修复。
6、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变,所以在比色时我已仔细选择和校对颜色,最终选择                    色。备注:                    
7、修复体完成后,我明白必须注意口腔卫生,定期进行口腔检查和维护,小心、正确使用修复体,否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏,导致修复失败,重新治疗时诊所将收取一定费用。                                                                   
8、通过医生的讲解,我对治疗费用已经清楚并接受。
9、在整个过程中(包括治疗前交流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后),我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等,我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系,行使我的知情权和改预约期,以便得到优质的治疗效果。
10、我对阅读理解中文无障碍,语言交流无困难。
11、其他需要说明的问题:                                                                
                                                                                  
    在和                 医生交流完后,我已完全了解了整个治疗过程的方法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容,如有特殊要求我已写入第十一条。同意虎门拜尔齿科为我进行                        治疗。

 

                                                   沟通医生:                  
 
                                                   患    者:                   

                                                   日    期:                     
 

标 签:

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