1、我理解种植术治疗的目的和程序，在经过比较后我愿意选择并要求做种植治疗。我理解作为患者应配合医生完成整个治疗过程。
 
2、 我将负责的向医生报告自己的健康状况、既往病史和药物过敏史等。如有隐瞒，愿承担后果。
 
3、医生已向我介绍好有关麻醉，手术及用药的危险性及可能出现的并发症、术后反应等：如肿胀、疼痛、感染、局部麻木（一时性或永久性）、牙齿损伤、颌骨骨折、上颌窦空孔、延迟愈合、种植体失败等。我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。
 
4、我同意医生为我选择的种植体系为           ，型号为               ，种植牙位为               ，种植体数目为              。医生已经向我详细介绍了整个治疗过程所需的时间和费用。我可以接受，我也同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
 
5、我理解按口腔医学“种植失败”之定义：在正常行使口腔功能的情况下，所出现的种植体松动、脱落、折断，而需从骨内取出种植体（不包括外伤所致辞的种植体损害）。当种植失败时，医生可根据所情况取出种植体及采取必要的治疗措施。
 
6、我同意医生在治疗过程中照相、录像以及收集各种资料，医生可以利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开身份。
 
7、种植修复完成后，我将遵照医生的所有医嘱，保证术后控制吸烟，注意饮食，避免咬过硬食物，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，避免外伤，同时保证每半年到一年定期复查。 
 
 
 
                    患者(签名)：                
牙种植术治疗知情同意书,患者知情并已签字
 
                     医生(签字)：